__________________________________
(найменування структурного підрозділу
__________________________________
з питань соціального захисту населення)
ЗАЯВА
про призначення житлової субсидії
Від __________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
зареєстроване (для орендарів — фактичне) місце проживання: _______________
_________________________________________________________________
контактний телефон ___________________ паспорт: серія _____ № _________
__________________________________________ ___ __________ ___ р.
(ким і коли виданий)
реєстраційний номер облікової картки платника податків ____________________
(крім осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта)
Прошу призначити субсидію для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг, на придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива (необхідне підкреслити).
Відомості про житлово-комунальні послуги, якими користуються особи, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку
|
Вид послуги
|
Номер особового рахунка
|
Найменування організації, що надає послуги
|
Примітки
|
|
Утримання будинків і споруд та прибудинкових територій
|
|
|
|
|
Газопостачання
|
|
|
|
|
Централізоване постачання холодної води
|
|
|
|
|
Централізоване постачання гарячої води
|
|
|
|
|
Водовідведення
|
|
|
|
|
Централізоване опалення
|
|
|
|
|
Електропостачання
|
|
|
|
|
Вивезення побутових відходів
|
|
|
|
У разі коли прийняття рішення щодо моєї заяви потребує окремого рішення місцевих органів виконавчої влади/місцевого самоврядування або утвореної ними комісії, прошу розглянути/не розглядати мою заяву відповідними органами або утвореною ними комісією (необхідне підкреслити).
Я та особи, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку, даємо згоду на обробку персональних даних про сім’ю, доходи, майно, що необхідні для призначення житлової субсидії, та оприлюднення відомостей щодо її призначення.
У разі зміни обставин, які можуть вплинути на отримання житлової субсидії (зміни складу осіб, які зареєстровані (фактично проживають), джерел доходу, переліку отримуваних житлово-комунальних послуг, придбання майна, товарів або оплати послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень), зобов’язуюся протягом місяця повідомити про це структурний підрозділ з питань соціального захисту населення.
_____ ______________ 20__ р. __________________________
(підпис)
Примітка. Ця заява заповнюється особою, на яку відкрито особовий рахунок із сплати житлово-комунальних послуг (особою, яка фактично сплачує вартість одержуваних послуг).
_____________________
Інструкція
про порядок заповнення заяви про призначення житлової субсидії
|
Заяву заповнює особа, на яку відкрито особовий рахунок по сплаті житлово-комунальних послуг за місцем реєстрації. Особи, які орендують житло, додають до Заяви договір найму (оренди) житла.
При цьому, крім Заяви та Декларації, заборонено вимагати від громадян інші документи, довідки тощо.
У заяві необхідно підкреслити, на які види послуг призначати субсидію («на оплату житлово-комунальних послуг та/або «на придбання твердого палива та скрапленого газу»). Якщо домогосподарство користується твердим паливом, скрапленим газом та комунальними послугами, необхідно підкреслити все.
У заяві про призначення житлової субсидії також необхідно:
1) у графі «Номер особового рахунку» - вказати номер особового рахунку, який міститься у договорі про надання послуг, платіжному документі (квитанції, розрахунковій книжці) на оплату відповідної послуги;
2) у графі «Найменування організації, що надає послуги» - вказати назву організації, що міститься у договорі про надання послуг, платіжному документі (квитанції, розрахунковій книжці) на оплату відповідної послуги;
3) у графі «Примітки» зазначається наявність або відсутність засобів обліку, а саме «є лічильник»/»немає лічильника».
|
__________________________________
(найменування структурного підрозділу
__________________________________
з питань соціального захисту населення)
ДЕКЛАРАЦІЯ
про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії
|
Розділ I. Загальні відомості
1. ______________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
2. Характеристика житлового приміщення/будинку: загальна площа ____ кв. метрів;
будинок індивідуальний чи багатоквартирний (необхідне підкреслити);
кількість поверхів у будинку __________
3. Особи, які зареєстровані (для орендарів — особи, які фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку
|
|
Прізвище, ім’я,
по батькові
|
Дата
народ-
ження
|
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером)
|
Примітки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ II. Всі види доходів осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні /будинку, у тому числі від розміщення депозитів, здачі майна в оренду за період з __________ 20__ р. до __________ 20__ року
|
|
Прізвище, ініціали
|
Відомості про доходи
|
|
Вид доходу
|
Сума доходу без урахування податку з доходів фізичних осіб, гривень
|
Джерело доходу
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ III. Інформація про витрати на придбання майна, товарів або оплату послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень, які здійснені протягом 12 місяців перед зверненням за призначенням житлової субсидії.
|
|
Прізвище, ініціали
|
Вид придбаного майна або оплачених послуг
|
Вартість, гривень
|
Дата здійснення купівлі або оплати послуг
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я усвідомлюю, що в разі подання мною у неповному обсязі або недостовірних відомостей про осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку, їх доходи і витрати мені може бути відмовлено у призначенні житлової субсидії або припинено її надання. У такому разі зобов’язуюся повернути надміру перераховану (виплачену) суму житлової субсидії у подвійному розмірі.
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________________ ____ ______________ 20___ р.
(підпис заявника)
Примітка. Ця декларація заповнюється особою, на яку відкрито особовий рахунок із сплати житлово-комунальних послуг (особою, яка фактично сплачує вартість одержуваних послуг).
_____________________
Інструкція
про порядок заповнення декларації про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії
|
У розділі І вказуються відомості про всіх осіб, зареєстрованих у житловому приміщенні (або фактично проживаючих – для осіб, які орендують житло і вказані у договорі оренди, або для індивідуальних забудовників, будинки яких не прийняті в експлуатацію), яким нараховується плата за житлово-комунальні послуги.
У розділі ІІ заповнюються відомості про всі види доходів (заробітна плата, пенсія, допомоги (крім її частини, виплата якої здійснюється одноразово, зокрема, при народженні дитини, стипендія, грошове забезпечення, аліменти, виплати відповідно до умов цивільно-правового договору, доходи від підприємницької діяльності, здачі майна в оренду, від продажу майна та немайнових прав, сільськогосподарської продукції, дивіденди, проценти від розміщення депозитів тощо), осіб, зареєстрованих у житловому приміщенні (або фактично проживаючих зазначених у договорі оренди), за попередній календарний рік (12 місяців 2014 року) без урахування податку з доходів фізичних осіб із залученням установи, організації, підприємства, де отримується дохід.
У розділі ІІІ вказується інформація про одноразову купівлю майна або оплату послуг протягом 12 місяців перед зверненням за призначенням субсидії на суму, яка на час купівлі (оплати) перевищує 50 тисяч гривень.
|
|
