контактний телефон ___________________ паспорт: серія _____ № _________
__________________________________________ ___ __________ ___ р.
(ким і коли виданий)
реєстраційний номер облікової картки платника податків ____________________
(крім осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта)